FAC SIMILE DOMANDA

AL COMMISSARIO STRAORDINARIO AZIENDA SANITARIA LOCALE LECCE

__ sottoscritt_______________________________, nat__ a _______________________________

il ______________________ e residente a ______________________________________, alla Via

______________________________ n° ______,

CHIEDE

di essere ammesso a partecipare al bando pubblico per titoli e colloquio per l'assegnazione di n° 10 borse lavoro destinate a soggetti portatori della Sindrome di Down per un periodo di n° 12 mesi come da deliberazione del Direttore Generale n° 837 del 23.03.07

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità consapevole delle conseguenze derivanti nell'ipotesi di dichiarazioni false:

• di essere nat__ a __________________________________________ il __________________;
  
  
• di essere residente a ____________________________ via ______________________ n°____;
  
  
• di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
  
  
  1. ___________________________________________ conseguito il ___________________
     
     presso ____________________________________________________________________
     
     
  2. __________________________________________________________________________
     
     
  3. __________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere a conoscenza che in caso di dichiarazioni mendaci decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e che ai sensi dell'art. 10 della legge 675/96, i dati dichiarati saranno trattati dall'Azienda esclusivamente per finalità inerenti alla gestione del rapporto di lavoro, dandone, a tal fine, il proprio consenso al trattamento ove assumano la connotazione di dati sensibili.

Alla presente domanda, allega i sotto indicati documenti e titoli:

1. Certificazione attestante la patologia “Sindrome di Down” accertata dall'apposita Commissione Medica competente
2. Diploma di Scuola Media Inferiore
3. Curriculum formativo e professionale, firmato e datato;
4. Elenco in triplice copia ed in carta semplice, datato e firmato, dei documenti e titoli presentati;
5. Altro
   
   ___________________________________________________________________________

Data ___________________

Firma

________________________

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